다음 항목에 자신의 사항에 대해 점수를 측정한다.(때때로 그렇다-1점, 자주 그렇다-2점, 거의 그렇다-3점) 47점 이상이면 불안 장애수준이며, 39점 이상일 경우에도 위험성이 있다.

1. 나는 실수하지 않을까 걱정한다.
2. 나는 울고 싶다.
3. 나는 불행하다고 느낀다.
4. 나는 결심하기가 어렵다.
5. 나는 내 문제에 직접 맞서 다루기가 어렵다.
6. 나는 걱정이 너무 많다.
7. 나는 집에 있으면 마음이 편치 않다.
8. 나는 부끄러움이 많다.
9. 나는 고민이 많다.
10. 쓸데없는 생각이 나를 괴롭힌다.
11. 나는 학교생활에 대해 걱정한다.
12. 나는 무엇을 할까 결정하기가 어렵다.
13. 내 심장이 빨리 뛰는 것을 느낀다.
14. 나는 남이 모르는 두려움이 있다.
15. 내 부모님들에 대해 걱정한다.
16. 내 손이 땀에 젖는다.
17. 나는 앞으로 일어날지도 모르는 일에 대해 걱정한다.
18. 나는 밤에 잠들기가 어렵다.
19. 나는 뱃속에 이상한 느낌이 들 때가 있다.
20. 나는 남들이 나를 어떻게 생각할지 걱정한다.