건강보험에 가입했더라도 보험금을 받지 못하는 경우가 있습니다. 보험금이 전혀 지급되지 않거나 혹은 보험금의 일부만 지급됩니다. 아래 8가지 중에서 7가지는 보험에 가입하기 전에 알고 있어야 할 내용이며, 나머지 1가지는 보험에 가입한 후 주의할 점입니다.

약관에서 보상하지 않는 손해를 생명보험은 포지티브 방식, 손해보험은 네거티브 방식으로 규정하고 있습니다. 즉 생명보험은 10,538가지의 질병을 보장한다는 식으로 표현하는데 반해, 손해보험은 요추 및 기타 추간판 또는 신경계 질환을 제외한 나머지 질병을 보장한다는 식으로 표현합니다. 물론 보상범위는 손해보험이 훨씬 넓습니다. 질병의 수가 생명보험에서 말하는 10,538가지에 불과한 것은 아니기 때문입니다.

질병별로 보험금을 정액 지급하지 않고 치료 일수에 따라 실제 치료비 또는 일당액을 지급하는 보장항목은 연간 한도일이 정해져 있습니다. 연간 한도일은 상품 및 보장항목에 따라 달라지는데 보통 180일인 경우가 많고 30일 경우도 있습니다. 어쨌든지 연간 보장한도일을 넘는 의료비나 간병비는 지급되지 않습니다.

손해보험사의 건강보험에서 통원치료비를 보장받기로 하였다면 1일당 통원비에서 5천원을 공제합니다. 생명보험사의 건강보험은 통원치료비 지급이 드물고, 설혹 지급한다고 해도 1일당 1만원 정도이며, 공제금액이 없지만 손해보험사의 통원치료비에는 5천원의 공제금액이 있습니다.

손해보험사의 건강보험에서는 병실료를 보장받을 수 있는데, 상급병실을 이용한다면 기준병실료와의 차액은 보상하지 않습니다. 기준병실에 대한 정의는 보험사마다 다른데, 보통 4~6인실을 말합니다만 일부 보험사는 2~4인실도 기준병실로 인정합니다.

생명보험사나 손해보험사 모두 암보장은 가입 후 90일이 지나야만 보장을 받을 수 있습니다. 따라서 암보험에 가입한 후 90일이 지난 후 암으로 진단받는 경우에만 보험금을 지급합니다. 만일 90일이 지나기 전에 암으로 진단된다면 기존에 납입한 보험료를 환급하고 보험 계약은 해지됩니다.

생명보험사의 건강보험에는 감액기간이란 것이 있습니다. 즉 보험에 가입한 후 6개월, 1년 또는 2년 이내에 진단금이나 수술비가 지급되어야 한다면 50%만 지급한다는 식입니다. 암처럼 특정 질병명을 지정해서 보험금을 감액 지급하는 경우도 있습니다. 감액기간, 감액률, 감액되는 보장항목 또는 질병명은 보험사에 따라 달라집니다. 손해보험사의 건강보험은 (암보장을 제외하고는) 주로 감액기간 없이 가입일로부터 보상합니다.

건강보험에 가입할 때 보험사가 질문하는 내용이 있습니다. 운전 여부, 3개월 이내 및 5년 이내의 병력, 위험한 취미, 신체장애 여부 등이 모든 보험사에 공통되는 질문인데 이를 사실과 다르게 대답하면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 특히 병력이 있을 경우에는 빼지 말고 대답해야 됩니다.

보험료를 응당히 내야 하는 날이 속한 달의 다음 달 말일까지 보험료를 미납하면 보험계약은 실효가 됩니다. 예를 들어 2월 15일날 보험료를 내야 하는데 3월31일까지 내지 못하면 실효가 됩니다. 실효 상태에서 발생한 질병에 대해서는 보험금을 받을 수 없습니다. 그러나 실효되기 전에 발생한 질병에 대해서는 보험금을 받을 수 있습니다.